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临床吞咽检查

发布日期:2016-12-13 15:13:25 浏览次数:今日:,本周:,本月:
(一)反复唾液吞咽试验 
 本评估法由日本学者才藤荣一在1996年提出,是一种评定吞咽反射诱发功能的方法。
1.方法  患者取坐位,或半坐卧位。检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处,让患者尽量快速反复吞咽,喉结和舌骨随着吞咽运动,越过手指,向前上方移动然后再复位,通过手指确定这种上下运动,下降时即为吞咽的完成(图5-8),详见后述。
2.结果  观察30秒内患者吞咽的次数和喉上抬的幅度,高龄患者30秒内完成3次即可,口干患者可在吃舌面沾少量水后让其吞咽,如果喉上下移动小于2㎝,则可视为异常。对于患者意识障碍或认知障碍不能听从指令,反复唾液吞咽试验执行起来有一定的困难,这时可用蘸上冰水的棉签在口腔和咽做冷按摩,观察吞咽的情况和吞咽时所需要的时间 。   
 
(二)饮水实验
 本评估方法有日本人洼田俊夫在1982年设计后提出,主要通过饮水来筛查患者有无吞咽障碍及其程度。
 1.方法  先让患者单次喝下2~3茶匙水,如无问题,再让患者喝下30ml水,然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水情况等。饮水状况的观察包括啜饮、含饮、水从嘴唇流出、边饮边呛、小心翼翼的喝等表现,饮水声音变化、患者反应、听诊情况等。
2.分级  按5级分级进行评价记录: 
Ⅰ级:可一次喝完,无呛咳;
Ⅱ级:分两次以上喝完,无呛咳;
Ⅲ级:能一次喝完,但有呛咳;
Ⅳ级:分两次以上喝完,且有呛咳;
Ⅴ级:常常呛住,难以全部喝完;
3.诊断标准
正常:在5秒内喝完,分在Ⅰ级;
可疑:饮水完成时间超过5秒以上,分级在Ⅰ-Ⅱ级 ;
异常:分级在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ。用茶匙饮用,每次喝一茶匙,连续两次均呛住为异常。
饮水试验不但可以观察到患者的饮水的情况,而且可以作为能否进行吞咽造影检查的筛选标准。
改良饮水试验(modified water swallow test:MWST):可以适用于重度吞咽障碍患者。
用具:注射器,水
方法 :检查者一手将3ml冷水注入患者的口腔底部,另一只手按照RSST的方法触摸患者的颈部。然后让患者将水咽下。记录患者的吞咽运动,观察呛咳,呼吸变化和湿性嘎声并进行评级。 呼吸变化:出现憋气或者喘气急速等呼吸变化现象; 湿性嘎音:有痰的时候出现的嘎啦嘎啦的声音。
判断标准
分级:不能判断:没有吞咽动作,没有反应
1:a: 没有吞咽动作,没有呛咳,有呼吸变化和湿性嘎音等反应
b:没有吞咽动作,有呛咳
2:有吞咽动作,没有呛咳,但有显著的呼吸变化(怀疑可能有隐性误吸)
3:a: 有吞咽动作,没有呛咳,有湿性嘎音,没有呼吸变化
b: 有吞咽动作,有呛咳,有湿性嘎音,没有呼吸变化
4:有吞咽动作,没有呛咳,没有湿性嘎音,没有呼吸变化。
5:有吞咽动作,没有呛咳,没有湿性嘎音,没有呼吸变化。30秒以内可以再进行2次相同的MWST。
◆饮水时候的状态需要记录:吸水,含水,水从口中流出等。
注意
1.注入水的时候不要注入舌背,以防止水直接流入咽头造成误吸。
2. 如果出现吞咽动作的话,让患者发“啊—”等音,确认是否存在湿性嘎音。
3.如果没有湿性嘎音的话,让患者进行两次反复吞咽动作。如果30秒内不能进行两次的话,记作4级,如果可以进行3次以上的话,再次从头追加进行MWST试验。(3级以下的时候不进行追加试验)
4.最多追加两次进行MWST试验,如果都没问题,评价为5级。如果有问题,最后的评级取最差一次的评级。
5. 不能判断隐性误吸。
6.使用范围广,轻度-重度患者都可以采用。
7.口腔不清洁的话需要提前做口腔清扫。
8.口腔干燥的话,可以提前给与少量水或人工唾液,让口腔湿润后进行。
9.失语或听力障碍患者可以给与文字提示。
 (三)染料测试(dye test)
 对于气管切开患者,可以利用蓝色染料(是一种无毒的蓝色食物色素)测试,是筛选有无误吸的一种方法。
1.方法 给患者进食一定量的蓝色染料混合食物,吞咽后,观察或用吸痰器在气管套中抽吸,确认是否有蓝色染料食物。
2.结果 若有咳出蓝色染料食物或从气管套中吸出有蓝色染料食物,应安排做吞咽造影检查。如果稍后才从气管套中吸出蓝色分泌物,就不一定是误吸所致。因为正常的分泌物也会流经口腔和咽,蓝色染料混合分泌物流经上述气管并覆盖气管壁,吸出蓝色分泌物并非异常,应视为假阳性结果。这一测试最好给患者尝试各种质地的食物,筛选出有误吸危险的质地食物进行测试,以免假阳性结果。
在气管切开患者中,直接刺激切开的气管,检查中感觉减弱,这也是发生隐性误吸的临床指标。        
 
多伦多吞咽障碍床旁筛查测试(验证版)
科室:    床号:   姓名:        性别:男/女     年龄:    住院号:  
文化程度:     诊断:           损伤部位:
发病时间:    年   月   日   入院时间:年   月   日  记录日期:年   月   日  时   分
任务一:饮水前(每项任务的结果在“正常”或“异常”打钩)
1.让患者说“啊”并记录患者的嗓音:异常正常
2.让患者伸舌,左右摆动:异常正常
任务二:饮水。让患者端坐饮水。每次喝完后让患者说“啊”。出现以下体征为异常:呛咳、嗓音改变、流涎。如果异常,请停止饮水并跳到“任务三”。     体位:
1)一勺水吞咽 吞咽时/后呛咳 吞咽后声音改变 吞咽时/后流涎 正常
第1勺        
第2勺        
第3勺        
第4勺        
第5勺        
第6勺        
第7勺        
第8勺        
第9勺        
第10勺        
2)茶杯        
任务三:饮水后:(完成任务二至少1分钟后进行)
1.让患者说“啊”并记录患者的嗓音:异常正常
任务四:结果判断:
()通过(没有异常体征)
()失败(一项或更多的异常体征)→转诊言语治疗师。               
计时(解释时间):分秒     计时(填表时间):分秒
填表人:   ;(患者/家属/陪护 )检查者:;(医生/护士/言语治疗师)
 
 
多伦多床旁吞咽筛查 (the Toronto bedside swallowing Screening test,TOR-BSST)
多伦多床旁吞咽筛查 (the Toronto bedside swallowing Screening test,TOR-BSST)包括Kidd饮水试验、咽部敏感度、舌的活动、发声困难(饮水试验之前、之后),TOR-BSST的评分训练需4小时,但其操作简单,受过培训的检查者仅需10min即可完成1例病人的评估。其用于对急性期与恢复期的脑卒中病人进行筛查,灵敏度与阴性预测值均大于90%,特异度与阳性预测值均小于70%。是具有一级(最高级别)循证医学证据的吞咽障碍筛查量表。
《多伦多吞咽障碍床边筛查平分测验》指导语及评分细则:
筛查前准备:1)一杯水和一把茶勺;2)确保患者口腔清洁;3)确保患者坐直直至90°。
任务一:饮水前
一)提示语:请说“啊”,维持5秒
l  给患者示范一声清晰发“啊”;
l  提示患者不要哼唱,也不许低声说;
l  可以让患者延长“华”的最后一个音节;
l  记录患者说话发音的嗓音情况。假如在说“啊”的时候有异常,用以上建议再指导患者用正常的声音说。
l  观察声音中的呼吸声、咕噜声、嘶哑或是过清音。假如发现任何一种,哪怕程度很轻,也要记为异常。

任务二:饮水
给患者10茶勺水,在每勺水咽下后说“啊”。假如正常,让患者使用杯子喝水。
l  患者应该一直使用茶勺喂水;
l  保证每次都是满勺的量;
l  轻柔触诊喉部以检查者最初几次吞咽时喉部的运动。
l  如发现以下情况,进行记录并停止喂水:呛咳、流涎、湿润样嗓音(类似于含少量水同时说话的嗓音)或嘶哑等改变;
l  如果没有呛咳声,当有强行抑制呛咳行为,则视为有呛咳。
l  假如没有呛咳、流涎、湿润样桑音或是嘶哑,则记录为正常。
任务三:饮水后的声音
l  在水被咽下后等待1分钟。检查者可以在此期间洗杯子或是记录表格;
l  就如在第一部分一样让患者说“啊”。
任务四:结果判断:只要有任何一项异常,结果记为失败。
 
才藤氏吞咽障碍7级评价法:
7级为正常:摄食吞咽没有困难;
6级摄食咽下有轻度问题,摄食时有必要改变食物的形态,口腔残留少,不误咽;
5级口腔问题:吞咽口腔期的中度或重度障碍,需改善咀嚼形态,吃饭时间延长,口腔内残留食物增多,摄食吞咽时需要他人提示,没有误咽,这种程度是吞咽训练的适应证;
4级机会误咽:用一般的方法摄食吞咽有误咽,但经过调整姿势或一口量的调整和咽下代偿后可以充分防止误咽;
3级水的误咽:有水的误咽,使用误咽防止法不能控制,改变食物形态有一定效果,吃饭只能咽下食物,但摄取的能量不充分;
2 级食物误咽:改变食物的形态没有效果,水和营养基本由静脉供给,这种情况尽管间接训练,不管什么时间都可以进行,直接训练需要专门设施进行;
1级唾液误咽:唾液产生误咽,有必要进行持续静脉营养,不宜行直接训练。
采用藤岛一郎吞咽疗效评价标准:
不适合任何训练,且不能经口进食记1分;
仅适合基础吞咽训练,仍不能经口进食记2 分;
可有吞食动作,但不能经口进食记3分;
在安慰中可少量进食,但仍需静脉营养记4分;
一二种食物经口进食,需部分静脉营养记5分;
3种食物经口进食,需部分静脉营养记6 分;
3种食物经口进食,不需静脉营养记7 分;
除特殊难吞咽食物外,均口径口进食记8 分;
可经口进食,但需要临床观察指导记9分;
正常摄食吞咽能力记10分。
康复效果判定痊愈:
提高到7级,摄食咽下没有困难;显效:
吞咽障碍提高3 -  5级,但未到7级。有效:
吞咽障碍提高一二级,但未到7级;无效:
吞咽障碍无变化。
吞咽障碍程度分级
重度(不能经口进食):
1级 吞咽困难或不能吞咽,不适合做吞咽训练
2级 大量误吸,吞咽困难或不能吞咽,适合做吞咽基础训练;
3级 如做好准备可减少误吸,可进行进食训练;
中度(经口及辅助营养):
4级 作为兴趣进食可以,但营养摄取仍需非口途径;
5级 仅1-2顿的营养摄取可经口;
6级  3顿的营养摄取均可经口,但需补充辅助营养;
轻度(可经口营养):
7级 如为能吞咽的食物,3顿均可经口摄取;
8级 除少数难吞咽的食物,3顿均可经口摄取;
9级 可吞咽普通食物但需给予指导;
正常
10级 进食、吞咽能力正常
注:无效:治疗前后无变化;有效:吞咽障碍明显改善,吞咽分级提高Ⅰ级;显效:吞咽障碍缓解Ⅱ级,或接近正常。
(吞咽障碍程度分级,分为正常、轻、中、重4个层面,从严重吞咽困难到正常吞咽功能共10级。能预测吞咽困难患者师是否发生误吸及出院时的营养状态,但不能预测住院期间是否发生肺炎。)
Rosenbek渗透-误吸分级
1级 食物未进入气道
2级 食物进入气道,存留在声带以上,并被清除出气道。
3级 食物进入气道,存留在声带以上,未被清除出气道。
4级 食物进入气道,附着在声带,并被清除出气道。
5级 食物进入气道,附着在声带,未被清除出气道。
6级 食物进入气道,进入声带以下,但可被清除出气道或清除入喉部。
7级 食物进入气道,进入声带以下,虽用力亦不能清除出气管。
8级 食物进入气道,进入声带以下,无用力清除表现。
 
 
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